【汇旺担保 @gqdh8】 气胸

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[拼音]:qixiong

[英文]:pneumothorax

空气进入胸膜腔使胸膜腔内积气的现象。胸膜腔由壁层胸膜(紧贴于胸壁内侧)和脏层胸膜(紧贴于肺组织表面)共同包绕而成,为不含空气的潜在的密闭空腔。正常情况下,胸膜腔内没有气体只有少量液体(约3~15ml)以使胸膜保持滑润,维持正常功能。靠肺脏内收和胸壁外展,胸膜腔内经常保持负压(约-5~-8cmH2O),当肺组织及其脏层胸膜破裂,或胸壁及壁层胸膜被穿透,空气进入胸膜腔,即形成胸膜腔内积气。主要症状为突然发作的胸痛,并放射到患侧的肩部或臂部,伴呼吸困难。

病因

胸部创伤、手术、针刺治疗刺伤胸膜可引起“外伤性气胸”;为了治疗或诊断,将空气注入胸膜腔称为“人工气胸”;肺脏脏层胸膜自行破裂,空气由肺进入胸膜腔称为“自发性气胸”。自发性气胸又分为两型,X射线检查找不出明显病变,称为“特发性气胸”,亦称原发性气胸;另一型为继发于各种肺部病变的继发性气胸。特发性气胸虽无明显的肺内病变,但胸膜下微小的气肿泡破裂可引起气胸。这种气肿泡多系肺组织先天发育缺陷所造成,也可由气管或肺部炎症癒合后纤维组织牵拉所致。此种气胸常发生于健康青壮年(20~40岁),男多于女(男:女=5:1),这种气胸没有或仅有极少量的胸腔积液,多无炎症改变,并发症少,但可经常复发;继发性气胸继发于各种肺部疾病,如慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡,亦可见于支气管哮喘、尘肺、肺结核等病。空气可由病变肺泡破裂处直接进入胸膜腔或通过间质肺气肿再达胸膜腔。胸膜腔常受进入空气的刺激并发少量无菌性渗出液,若有细菌进入胸膜腔时,尚可发生胸膜腔感染,甚至发生脓胸。

发病机理

自发性气胸常因用力提重物,剧烈咳嗽,持续屏气,持续正压人工呼吸压力过高而诱发,亦可因从高压环境突然进入低压环境中而又缺乏防护措施时引起。气胸使胸膜腔内压力增高,肺组织受压引起肺萎缩而产生胸闷、气憋、胸痛、心悸等症状,严重者纵隔向健侧明显移位,肺组织和大静脉受压而产生呼吸回圈障碍,甚至危及生命。

分类

根据脏层胸膜的裂口情况与胸膜腔内的压力不同,气胸又可分为三类。

闭合(单纯)性气胸

胸膜裂口较小,空气由破口进入胸膜腔,腔内压力增高,致肺萎陷,裂口自行闭合,气胸不再发展,胸膜腔内的气体逐渐被吸收。胸膜腔呈低度正压或仍为负压,抽出部分气体后,胸膜腔内的压力降低,停止抽气后压力不增加,这类气胸预后好。

交通(开放)性气胸

胸膜裂口较大,或因胸膜粘连的牵引不能因肺收缩而关闭,它一边被收缩的肺牵拉,另一边被胸膜粘连牵拉。于是裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘,空气由此瘘随呼吸自由出入胸膜腔,使胸膜腔与大气相通,胸膜腔内的压力在“0”上下波动。抽气后短时内为负压,很快又恢复到原来“0”的压力,这类气胸因与支气管相通很易造成感染形成脓气胸。

张力(高压)性气胸

裂口呈活瓣性,吸气时裂口张开,气体进入胸膜腔,呼气时裂口关闭气体不能排出,胸膜腔压力增高,超过大气压,抽气后压力短时下降又很快恢复到正压。此类气胸不仅使同侧肺完全萎缩,而且将纵隔推向对侧,压迫对侧的肺脏和大静脉血管,使回心血量减少,心脏排血量下降,病人除有严重的呼吸困难外,尚有回圈障碍,若不及时抢救可危及生命。胸膜腔压力过高时,气体还可通过纵隔间质及颈鞘膜串至颈部引起颈、上胸、上臂及头面部的皮下气肿。

临床表现

临床表现的轻重与气胸发生的快慢、胸膜腔内气体的多少、肺萎缩的程度、病侧和对侧肺的情况有关。气胸发生快,气体多,肺萎缩严重,且发生在原有肺疾病的基础上,症状即重,反之则轻,甚至无症状,只在胸部X射线透视时才被发现。80~90%的气胸突然发生胸闷、胸痛、气短、刺激性咳嗽。张力性气胸由于胸内压力骤然升高,纵隔移位,患侧肺完全被压缩,对侧肺也受压引起严重的呼吸回圈衰竭:病人可出现青紫、意识不清等。若原有肺功能不全的病人突然出现胸闷、气短、呼吸困难加重,应首先考虑气胸的可能,要进行相应的检查和必要的处理。体检时可见患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊为过清音甚至鼓声,语颤和呼吸音减弱或消失。若气体少时可无体征。

胸部 X射线检查是气胸最可靠的检查方法。气胸部位透明度增强,肺纹理消失,肺组织被压至肺门处,其边缘可见脏层胸膜影。明显的肺萎陷如团块状,更严重者可见到纵隔移位,甚至发生纵隔疝。少量气胸往往仅限于肺尖,常被骨骼掩盖,在呼气末做X射线检查可使气胸显示清楚。

治疗

取决于气胸的种类及肺脏受压的程度。肺脏压缩小于20%时,病人几乎无症状,无需特殊治疗。只要病人安静休息,气体可自行吸收。若气体量大,尤其张力性气胸,一定要紧急排气以解病人之危。

排气方法

(1)人工抽气法:可用气胸箱接一粗针头或100ml的注射器,从患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处刺入直接抽气,根据胸腔积气量,隔日或数日反覆抽气,每次抽气量不得大于800ml,若不能使胸腔达到负压,则改用闭式引流。

(2)闭式引流:选患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处切口,或用套管针刺入胸腔,放入引流管,外接水封瓶或负压吸引水封瓶,可见气体不断排出,待气体不再排出,胸透证实肺已复张,可用止血钳夹住引流管,观察2~3天,证实破口已癒合可拔管。应注意过早、过大的负压吸引,可使裂口重新张开。抽气过快,可发生复张性肺水肿。

(3)单向活瓣法:放引流管方法同闭式引流。将引流管的外端接长30cm的乳胶橡皮管,再与单向活瓣装置相接,此时可见气体随呼气或咳嗽动作由单向活瓣自动排出。此法简便,且排气通畅,使病程缩短。

经上述治疗一月后仍不癒合,则需考虑手术治疗。对反覆发作的气胸,为减少复发,可在肺脏即将全部复张时,在胸腔内注入自身血液40ml,或四环素20mg/kg,促使脏层与壁层胸膜粘连。

常见的并发症为液气胸、血气胸、脓胸或支气管胸膜瘘。因此除对气胸治疗外,还应积极治疗原发病。

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